Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

Osoba zgłaszająca:*
pacjentrodzina/opiekun pacjentaświadek zdarzenia

Data i godzina zdarzenia:* Miejsce zdarzenia (prosimy o opisanie miejsca zdarzenia w sposób, który umożliwi nam zidentyfikowanie jakiej sytuacji zgłoszenie dotyczy np. lokalizacja Centrum, numer budynku, numer piętra, nazwa Oddziału, numer pomieszczenia itp. Jest to niezbędne, by móc dokonać analizy zdarzenia. Informacje te są poufne i będą dostępne jedynie osobom upoważnionym do analizy zdarzenia):* Wiek pacjenta:

Płeć pacjenta:
kobietamężczyzna

Rodzaj zaistniałego zdarzenia niepożądanego:* Inne zdarzenie (jeśli wybrano „Inne zdarzenie” powyżej, proszę wpisać jakie): Opis zdarzenia (Kto uczestniczył w zdarzeniu? Co się wydarzyło? Jak doszło do zdarzenia? Jakich szkód Pan/i doznał/a? Prosimy opisać przebieg zdarzenia niepożądanego, również niedoszłego (potencjalnego). Im dokładniej opiszą Państwo zdarzenie, tym wnikliwiej będziemy mogli je rozpatrzyć. Informacje te są poufne i będą dostępne jedynie osobom upoważnionym do analizy zdarzenia.):*

Czy został Pan/Pani poinformowany/a o zajściu zdarzenia niepożądanego przez personel medyczny?*
TAKNIEnie dotyczy

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej (pole nieobowiązkowe) – np. e-mail, numer telefonu, adres korespondencyjny (DANE POZWOLĄ NA EWENTUALNY KONTAKT W CELU USZCZEGÓŁOWIENIA ZAISTNIAŁEGO ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO LUB PRZESŁANIA INFORMACJI ZWROTNEJ O PODJĘTYCH DZIAŁANIACH W ZWIĄZKU ZE ZGŁOSZONYM ZDARZENIEM):

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

Menu

Aktualności

Napisz do nas

Related Posts

Medical Research

Achieving Better Health

The Culture Of Care

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

W dniach 26-28 lutego 2026 w San Francisco odbyła się konferencja 2026 ASCO Genitourinary Cancers Symposium #GU26.

Wiosenna trasa „Wąsobusa”